インフルエンザ予防接種助成金申請書

Influenza Vaccination Subsidy
インフルエンザ予防接種助成金

インフルエンザ予防接種助成金について

会員がインフルエンザ予防接種を受けた場合、助成金を支給します。

スクロールできます
助成項目支払方法助成金額領収証(スマホ撮影画像及びコピー可)
インフルエンザ予防接種助成金振込み1,000円医療・健診機関発行の領収証(スマホ撮影画像及びコピー可)の宛名が会員のフルネームであり、但書に「インフルエンザ予防接種代金」等の記入のあるもの。(但書が「注射代」では受付できません。)

申請方法

  1. 助成金申請フォームに必要事項を入力し、領収証(スマホ撮影画像及びコピー可)のデータをアップロードしてください。
    *助成金申請書は、HPからダウンロード、または「ご利用の手引き」をコピーしてください。ジョイフル中勢の窓口へ提出、または郵送してください(原則FAX不可)。
  2. 助成金は後日、事業所の指定口座、または本人口座へ振込みます。

留意事項

  • 申請は、接種時と申請時に会員であることが基本です。
  • 申請は、年度(4月1日~翌年3月31日まで)1回限りです。

◎申請期限は、翌年度の4月5日必着です。

領収書

NEWS掲載の予防接種クーポン1,000円を利用しよう

毎年、NEWS10月号にキャンペーン(期間10月1日~1月31日)として「インフルエンザ予防接種クーポン1,000円」を掲載していますので、契約医療機関で予防接種を1,000円引きで接種できます。通常のインフルエンザ予防接種助成のように申請の必要はありません。
※なお、通常のインフルエンザ予防接種助成(医療機関指定なし、期間限定なし)との併用はできません。

Application form
申請フォーム

注意事項

グループによる申請を行う際には、②助成金複数名申請名簿のフォームをご利用ください。

①インフルエンザ予防接種助成金申請

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
9桁の数字
会員メールアドレス
記入例)2024/01/01
※1,000 円未満の場合は実費分を記入

資料のアップロード

このエリアをクリックするかファイルをドラッグして、アップロードします。 最大 5 個のファイルをアップロードできます。
医療機関発行の領収証のコピーを添付してください。宛名は会員本人のフルネームで、内容・但し書に「インフルエンザ予防接種代 金」等の内容が確認できるもの。確認できない場合は、インフルエンザ予防接種証明書を添付してください。
助成金の振込先

※以下は複数人分をまとめて申請する場合のみ入力してください。

②助成金複数名申請名簿

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
今回申請される助成金
※各助成金申請時と同様のものをご登録願います。※申請者は上記代表者へ委任します。
メールアドレス
※各助成金申請時と同様のものをご登録願います。
振込先口座

振込先口座を変更して指定したい場合は、予めHPから「会員に関する変更届」を申請いただき、当申請をご利用ください。

会員に関する変更届

名簿

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